黃政字〔2018〕68號

黃驊市人民政府

關(guān)于印發(fā)《黃驊市基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查暫行辦法》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市政府有關(guān)部門：

《黃驊市基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查暫行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

                                黃驊市人民政府 

2018年4月12日

黃驊市基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查暫行辦法

第一條　為了加強對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療保險制度的安全有效實施，依據(jù)國家有關(guān)政策法規(guī)和《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》《河北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》及《滄州市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　凡在本市范圍內(nèi)實行醫(yī)療保險的參保單位、個人、定點醫(yī)藥機構(gòu)以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，均應(yīng)遵守本辦法。

　　第三條　設(shè)立黃驊市醫(yī)療保險監(jiān)督委員會（以下簡稱市醫(yī)保監(jiān)委會），負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險的社會監(jiān)督。市醫(yī)保監(jiān)委會在市政府領(lǐng)導(dǎo)下，由政府有關(guān)部門、人大、政協(xié)及工會派員組成。同時，吸收參保單位代表、職工代表、村兩委代表、專家代表等參與社會監(jiān)督。其日常工作由市醫(yī)保監(jiān)委會辦公室（設(shè)在市人社局）負(fù)責(zé)。

　　第四條  市醫(yī)保監(jiān)委會定期要求監(jiān)督檢查成員單位、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和與基本醫(yī)療保險相關(guān)的單位報告醫(yī)療保險運行管理及開展服務(wù)情況，針對存在的問題提出整改意見，也可以向有關(guān)部門、社會通報或公布其監(jiān)督結(jié)果。

　　第五條　任何單位和個人均有權(quán)向市醫(yī)保監(jiān)委會或監(jiān)督檢查相關(guān)部門舉報或投訴違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的違法違規(guī)行為。市醫(yī)保監(jiān)委會及監(jiān)督檢查相關(guān)部門應(yīng)分別設(shè)立接待窗口和投訴電話，并為舉報、投訴者保密。

　　第六條　市醫(yī)保監(jiān)委會各成員單位，應(yīng)按職責(zé)分工定期或不定期地對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金征繳、支付和運行情況以及定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　第七條　監(jiān)督檢查人員實施醫(yī)療保險監(jiān)督檢查時，可以行使下列職權(quán)：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)入被檢查者的業(yè)務(wù)場所；

　?。ǘ┎殚啞⒄{(diào)閱或者復(fù)制被檢查者的有關(guān)資料；

　?。ㄈΡ粰z查者、證人及有關(guān)單位和個人進(jìn)行調(diào)查；

　　（四）在必要時，可向被檢查者下達(dá)《醫(yī)療保險監(jiān)察通知書》，并要求被檢查者在收到通知書之日起十日內(nèi)作出書面答復(fù)。

　　第八條　監(jiān)督檢查人員實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查，必須兩人以上，并出示本部門行政執(zhí)法證件或有效證明。被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實提供有關(guān)資料，不得拒絕檢查。

　　第九條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)，應(yīng)按照醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定建立、健全內(nèi)部管控制度，自覺接受市醫(yī)保監(jiān)委會的監(jiān)督檢查。

第十條  對認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章，在醫(yī)療保險工作中成績顯著，以及舉報、投訴違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的違法違規(guī)行為有貢獻(xiàn)的單位和個人，由市政府或主管部門給予表彰。

第十一條　下列行為屬于違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為：

　　（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)

　　1.未按規(guī)定查驗醫(yī)療保險有關(guān)證件，發(fā)生冒名住院、就醫(yī)診療、配藥等行為的；

　　2.發(fā)生不合理用藥、檢查、治療、收費的；

3.未嚴(yán)格掌握住院指征，降低入院標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生引導(dǎo)住院治療或故意延長住院期限、分解住院、掛床住院等行為的；

4.違反《處方管理規(guī)定》和醫(yī)保政策規(guī)定，分解處方、重復(fù)開藥或超量開藥等行為的；

5.向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)虛報、重報、多報醫(yī)療費用的；

6、為醫(yī)療保險參保人出具虛假疾病診斷證明，造成醫(yī)療保險基金損失的；

7.以治療為名開具處方或購藥憑證，串通參保人員兌換現(xiàn)金、有價證券或其他物品的；

8.醫(yī)療保險藥品庫、收費庫管理混亂的；

9.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)或分支機構(gòu)及其他商業(yè)服務(wù)機構(gòu)和個人，提供醫(yī)保劃卡服務(wù)的。

　　（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

　　1.占用、挪用醫(yī)療保險基金的；

　　2.不按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，造成定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟損失或影響醫(yī)療保險業(yè)務(wù)正常開展的；

　　3.以權(quán)謀私或工作失誤造成醫(yī)療保險基金損失的。

　　（三）參保單位

　　未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險手續(xù)，瞞報工資總額或拖欠、拒不繳納醫(yī)療保險費的。

　?。?/font>四）參保人